Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten. Patiënten die woonachtig zijn in Aarlanderveen kunnen zich altijd aanmelden. 

Wij proberen ons uiterste best om uw privacy gegevens te waarborgen. Dat geldt ook voor de overdracht van uw patiëntengegevens. Heeft u hierover vragen bel ons dan eerst: 

Tel. 0172-571308

email: info@huisartsvdkooij.nl


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Spoednummer 0172-571308
 

F.J.J.van der Kooij, huisarts

Dorpsstraat 10
2445 AM AARLANDERVEEN
Telefoon:
0172-571308
Receptenlijn:
0172-571308
Fax:
0172-573141
KvK:
27355045
kaderhuisarts bewegingsapparaat
arts voor musculoskeletale geneeskunde: RAMG nr 79
De praktijk is voor de huisartsgeneeskunde NHG geaccrediteerd
Routebeschrijving >

Patiënt­omgeving

Zoek e-health toepassingen

Zoek e-health toepassingen